Hraniční porucha osobnosti – Z. Faldyna (výtažek)

Literární ochutnávka

Zdeněk Faldyna: Hraniční porucha osobnosti. Psychiatrické centrum, Praha 2000
Publikace minimální tloušťky pro profesionály i pro ty, kdo mají nějakého toho „hraničáře“ doma – aby jej lépe pochopili.

Hraniční porucha osobnosti je patologií osobnostního vývoje. V ČR je diagnostikována zřídkakdy (v USA naopak příliš často). Hraniční osobnosti přitom tvoří 10-14% populace a podle některých autorů až 30% všech psychiatrických pacientů.

Historie dg.
HPO byla popsána již Hippokratem, Falret (1890) popisoval emoční nestabilitu pacientů, kteří „v krátké době měnili lásku v nenávist, sympatii v odpor a touhu v odmítání“. První ucelené vymezení podal v r. 1938 Adolf Stern.
Podle Kernberga (psychoanalytická psychologie; objektní vztahy / 1975) má HPO původ v 6.-8. měsíci věku dítěte – narušený proces separace, individuace. Proto tito lidé navazují závislé vztahy, touží v nich po exkluzivitě a tyto vztahy jsou vulnerabilní. Superego je nedostatečně vyvinuté a závislé na vnějším ujištění, ocenění a potrestání. Hraniční osobnosti jsou neschopné neutralizace (koncepce H. Hartmana), tj. investování pudivé energie do ega, které pak nemůže plnit svoji integrující funkci.
Stoupenci kognitivismu (Linehadová, 1993), resp. teorie soc. učení (Millon, 1969) vidí HPO jako důsledek disfunkčních kognitivních schémat, přičemž tato schémata se vyvinula v raném dětství.

Diagnosticky jsou závazná násl. kritéria MKN-10 pro emočně nestabilní poruchu osobnosti (F60.3):

F60.30        Impulzivní typ emočně nestabilní poruchy osobnosti
A.    Musí být splněna obecná kritéria pro poruchu osobnosti
B.    Musí být splněny min. 3 z násl. charakteristik a jednou z nich musí být (2):
1)    zřetelná tendence jednat neočekávaně a bez zvážení následků,
2)    zřetelná tendence k nesnášenlivému chování a ke konfliktům s ostatními, zvláště, když je impulzivní chování přerušeno nebo kritizováno,
3)    sklon k výbuchům hněvu nebo zuřivosti s neschopností kontrolovat následné explozivní chování,
4)    obtíže se setrváním u jakékoli činnosti, která nenabízí okamžitý zisk,
5)    nestálá a nevypočitatelná nálada.

F60.31        Hraniční typ emočně nestabilní poruchy osobnosti
A.    Musí být splněna obecná kritéria pro poruchu osobnosti
B.    Musí být splněny nejméně 3 příznaky kritéria B pro F60.30 spolu s nejméně dvěma z následujících:
1)    narušená a nejistá představa o sobě samém, cílech a vnitřních preferencích, včetně sexuálních,
2)    sklon k zaplétání se do intenzivních a nestálých vztahů, které často vedou k emočním krizím,
3)    přehnaná snaha vyhnout se odmítnutí,
4)    opakované nebezpečí nebo realizace sebepoškození,
5)    chronické pocity prázdnoty.

Diagnostická kritéria DSM-IV pro HPO:

Trvalé a nápadně projevy nestability v interpersonálních vztazích, sebehodnocení, emocích, kontrole impulzů, začínající v časném věku dospělosti a objevující se v různých souvislostech. Porucha je vymezena nejméně pěti z násl. příznaků:
1)    horečné úsilí vyhnout se reálnému nebo domnělému odmítnutí (nepatří sem chování popsané v bodě 5),
2)    projevy nestálých a intenzivních meziosobních vztahů, charakteristických střídáním nadměrné idealizace a znehodnocování,
3)    poruchy identity: trvalé a zřetelně narušené, převrácené nebo nestálé sebehodnocení nebo mínění o sobě,
4)    impulzivita nejméně ve dvou potenciálně sebepoškozujících oblastech, např. utrácení, sexualita, abúzus látek, bezohledné řízení vozidla, záchvaty vlčího hladu,
5)    opakované suicidiální tendence, pokusy, hrozby nebo sebepoškozující jednání,
6)    emoční nestabilita vlivem výrazně reaktivní nálady, např. intenzivní epizodická dysforie, podrážděnost nebo úzkost, obvykle trvající několik hodin a pouze zřídka déle než několik dnů,
7)    chronické pocity prázdnoty,
8)    zbytečně intenzivní rozhněvanost nebo ztráta kontroly nad hněvem, např. časté projevy zlosti, neustálý hněv, opakované rvačky,
9)    přechodné a se stresem související vztahovačné představy nebo těžké disociační příznaky

Biologické koreláty:
•    nižší práh aktivace limbických struktur (zabírají antikonvulziva)
•    EEG ukazuje narušení rytmu
•    o genetickém původu se  zatím jen spekuluje

Diagnóza je někdy nesnadná, protože HPO mohou překrýt jiné symptomy; pacient se podle psychiatrických manuálů špatně zařazuje, protože popisná kritéria jsou vlastní i jiným poruchám osobnosti. Některá kritéria interferují s kritérii disociační nebo asociální poruchy osobnosti.
Dále neexistují nebo se nevyužívají existující nástroje k posouzení osobnostní dynamiky. K přesné diagnostice je třeba pochopit fenomenologii a dynamiku pacienta.

Podle Kernberga se pac. s HPO jeví normálně > je schopen povrchní adaptace a patologii lze rozpoznat až při hlubším zkoumání.
Kernbergova diferenciálně diagnostická tabulka:
•    neurotičtí pacienti
•    v porovnání s hraničními osobnostmi a psychotiky mají integrovanou identitu
•    používají zralejší obranné mechanismy (represe, intelektualizace apod.)
•    nemají problémy s testováním reality
•    hraniční pacienti a psychotici
•    v porovnání s neurotiky mají špatně integrovanou identitu (difúze a fragmentace)
•    používají primitivní OM (štěpení, projektivní identifikace, popření apod.)
•    hraniční pacienti na rozdíl od psychotiků
•    mají pevnou hranici mezi self a objekty
•    testování reality je reaktivně intaktní (=nedotčené, neporušené)
•    je zachována schopnost diferencovat self od non-self
•    dobře odlišují zevní podněty od intrapsychických
•    jsou schopni realisticky hodnotit vlastní afekty, chování a myšlenky v souladu s běžnými sociálními normami
•    primitivní OM jim umožňují aktivně se distancovat od intrapsychických konfliktů
•    psychotici
•    jsou chráněni primitivními OM před další dezintegrací a před splynutím s objektem
•    proti neurotikům a hraničním osobnostem mají poruchy testování reality

Podle některých názorů je HPO ve skutečnosti chronickou formou posttraumatické stresové poruchy; to se nepotvrdilo, ale anamnestickým údajům o traumatech v dětství, zneužívání, týrání a předčasné separaci (jesle) se věnuje pozornost, protože tyto skutečnosti můžou ukázat na možnost narušeného osobnostního vývoje.

Metoda raných vzpomínek (Fowler a kol., 1995) je validní pomůcka k posouzení úrovně objektních vztahů, k orientaci ve vztahové realitě pac. a posouzení jeho zralosti. Vychází z tvrzení A. Adlera, že vzpomínky pac. na nejranější období jsou projekčním materiálem (podobně jako interpretace Rohrschacha a TAT):
•    nejranější vzpomínka z dětství – nejjasnější vyjádření self reprezentací a přítomných konfliktů
•    druhá nejranější vzpomínka z dětství – dodatečné informace o self reprezentacích a objektních reprezentacích
•    nejranější vzpomínka na matku – vyjádření mentální reprezentace matky a ostatních mateřských postav
•    nejranější vzpomínka na otce – vyjádření vnitřní reprezentace otce a ostatních otcovských postav
•    vzpomínka na první školní den – vyjadřuje, do jaké míry přetrvává konflikt v separaci – individuaci vůči matce a rodině
•    nejranější vzpomínka na krmení a jedení – vyjádření, jak pac. snáší péči a závislost
•    nejranější vzpomínka na objímání a mazlení – naznačuje, v jaké míře je tolerován a vnímán jako příjemný těsný emoční kontakt
•    nejranější vzpomínka na tranzitorní objekt (oblíbenou hračku, panenku, přikrývku apod.) – vyjadřuje možnost a kvalitu pacientových tranzitorních vztahů

Dobře se diagnostikuje na základě projekčních technik, zejm. Rohrschachova testu – mj. lze identifikiovat OM (u HPO jsou to typicky štěpení (splitting), projektivní identifikace, devalvace, idealizace a představy omniopotence (všemohoucnosti; představy, že přání může vyvolat výsledek)).

Nejspolehlivější a zároveň nejnáročnější metodou diagnózy je zážitek vztahu s hraničním pacientem a monitorování přenosových a protipřenosových jevů. Pro terapeuta je to obtížné – pacient neovládá svoji pudovou energii a tím v terapeutovi vyvolává řadu pocitů; nerespektuje jeho hranice, nevnímá terapeuta jako komplexní objekt, nýbrž ho fragmentuje, aby uspokojil svoji potřebu zrcadlení a idealizace; snaží se vmanipulovat terapeuta ke ztotožnění > terapeut odmítne. V důsledku projektivní identifikace vnikají u terapeuta agresivní pocity, odmítání pacienta, nevědomá tendence ho trestat nebo naopak chránit se strachem, že zanechá psychoterapie.

Komorbidita:
•    úzkostné poruchy
•    deprese – její zvláštní forma tzv. hysteroidní dysforie
•    bipolární porucha
•    zneužívání návykových látek
•    poruchy příjmu potravy (v této a předchozí se projevuje sebedestruktivita pac. s HPO; suicidium spáchá 8% z nich; parasuicidia mohou být formou komunikace s okolím ve snaze toto okolí ovládat)
•    schizofrenie (zřídka)
•    posttraumatická stresová porucha
•    sexuální deviace

Terapie

Nejefektivnější je dlouhodobá psychoterapie:
•    psychoanalytická psychoterapie využívající teorii objektních vztahů – v PT navázán vztah a hledá se období, kdy k poruše došlo, a dovršuje se osobnostní vývoj nebo se alespoň léčí symptomy
•    dialektická behaviorální terapie (Linehanová, USA) – cílem je větší kontrola pac. nad svým životem a emocemi prostřednictvím sebepoznání
•    klasická psychoanalýza a KBT nevhodné
Farmakoterapie – k omezení projevů, které narušují stabilitu pac. – anxiolytika, antidepresiva a neuroleptika.
Psychoterapie předpokládá vztah s pacientem, což je náročné – pacienti jsou obtížní, se sklony k manipulaci, testují hranice svého okolí; pacient není schopen vztah udržet a terapeuta, jakož i ostatní lidi ze svého okolí, používá k uspokojení svých potřeb. Interpretovat pacientovi jeho chování nemá smysl – posiluje to jeho patologické obrany; ani není prospěšné nechat všechny jeho projevy bez odezvy – to zase posiluje jeho omniopotentní fantazie. Pomáhá režim, pravidla, předvídatelnost a spolehlivost > HPO mívají problém se strukturací času a vnitřní disciplínou. Protože HPO vznikla v období individuace (separace), uspokojuje primární potřebu závislosti nalezení vnější struktury. Pacient reaguje zpočátku dobře, pak ale převládne potřeba autonomie (riziková část terapie), pacient začne manipulovat okolím a vyvolávat silné protipřenosové tendence (pomáhat nebo trestat) – chce to jim nepodlehnout a dál trvat na struktuře vztahu.
Terapie je náročná jak pro pacienta, tak pro terapeuta (resp. celý ošetřující personál). Pacient často léčbu předčasně ukončuje, střídá terapeuty a získává pocit, že mu nikdo nedokáže pomoct. Terapie osobnostních poruch obecně je samotnými psychiatry nahlížena velmi skepticky. (Podle jednoho výzkumu terapie HPO nevykazovalo po 12 měsících dynamické terapie symptomy HPO 30% pacientů.)